כירורגיה של גידולי עור ורקמות רכות

ניתוח להסרת שומות

הערכת כל שומה חייבת להתבצע בצורה קפדנית, יסודית ואחראית. יש לקחת בחשבון את ההיסטוריה המשפחתית, ההיסטוריה האישית ולבצע דרמטוסקופיה.

אנחנו ממליצים שכל שומה, סימן עורי או נגע פיגמנטרי, בכל גיל, ייבדק ובהמשך יקבע האם נדרש מעקב בלבד או שיש צורך בהסרת השומה.

אנו ממליצים למטופלים לבצע מיפוי שומות דגיטלי. מדובר בטכנולוגיה מתקדמת המבוססת על מכשיר בשם וידאו-דרמטוסקופ, המסוגל לסרוק את גוף המטופל ב-360 מעלות ובמקביל לצלם ולשמור תמונות באיכות גבוהה של כל נגע עורי, ברמת פירוט מקסימלית. בדרך זו ניתן לקבוע אבחנה מדויקת ולעקוב אחר השינויים לאורך זמן.

כאשר מומלץ להסיר נגע אחד או יותר, ניתן יהיה בהמשך להשוות בין הסריקות ולהבחין בשינויים שבוצעו, כאשר לכל נגע שהוסר יהיה אבחון היסטופתולוגי מתועד.

שיטה זו נחשבת ליעילה ביותר, והרופאים שלנו ממליצים עליה בכל מקרה שבו היא נדרשת. בדרך כלל, מטופלים הסובלים מתסמונת השומות האטיפיות (מעל 100 שומות על פני העור) זקוקים לה באופן הכרחי.

ניתוח להסרת שומה או צריבתה מתבצע ברוב המקרים בהרדמה מקומית בלבד. ההליך כולל כריתה מלאה של הנגע יחד עם העור שמעליו ושליחת הדגימה לבדיקה היסטופתולוגית. משך הניתוח נע בין 10 ל-30 דקות.

ניתוח לקרצינומות עור

קיימים שני סוגים עיקריים של קרצינומות עור:

• קרצינומה בזאלית (Basal Cell Carcinoma) – בדרך כלל אינה שולחת גרורות.
• קרצינומה קשקשית (Squamous Cell Carcinoma) – צורה אגרסיבית במיוחד, בעלת פוטנציאל לגרורות.

טיפול בקרצינומה בזאלית

הטיפול המועדף בקרצינומה בזאלית הוא טיפול כירורגי. כאשר לא ניתן לבצע ניתוח, ניתן לשקול טיפול במשחות או בקרינה שטחית.

הניתוח יכול להתבצע בהרדמה מקומית, בהרדמה מקומית בשילוב סדציה שטחית או עמוקה, או בהרדמה כללית. משך הניתוח נע בין 10 דקות במקרה של נגע קטן הדורש כריתה ותפירה פשוטה, ועד מספר שעות כאשר מדובר בגידול גדול באזור עדין כגון הזווית הפנימית או החיצונית של העין, האוזן, זווית הפה או אזור השפתיים, במיוחד כאשר קיימת חדירה מקומית משמעותית או זיהום.

מומלץ לבצע במהלך הניתוח גם בדיקה היסטופתולוגית מיידית. גישה זו נקראת ניתוח מוהס (Mohs Micrographic Surgery), ומטרתה לבדוק את גבולות הרקמה שנכרתה ולאשר שהרקמה הסרטנית הוסרה במלואה.

היתרון של שיטה זו הוא שהבדיקה ההיסטופתולוגית מאפשרת למנתח לדעת באופן מיידי האם יש צורך בכריתה נוספת. כך ניתן להשלים את כל הטיפול באותו היום ולהפחית משמעותית את הסיכון להישנות.

כאשר לא ניתן לבצע ניתוח מוהס, מומלץ לקבל את תוצאות הבדיקה ההיסטופתולוגית תוך מספר ימים, במהלך תקופה זו הפצע יכוסה בחבישה בלבד, ולאחר קבלת התוצאות יוחלט האם ניתן לסגור את הפצע או שיש צורך בכריתה נוספת.

לפני הניתוח

בהתאם לגיל המטופל, למחלות הרקע ולסוג הניתוח המתוכנן, יתבצעו בדיקות דם, אק"ג, צילום חזה ובדיקות דימות נוספות לפי הצורך.

ביום הניתוח יש לבצע ניקוי יסודי של העור במהלך מקלחת בהתאם להנחיותינו במטרה להפחית את כמות החיידקים הקיימים באופן טבעי על פני העור.

כיצד מתבצע הניתוח

הטיפול היעיל ביותר בקרצינומה בזאלית הוא כריתה עם שוליים אונקולוגיים בטוחים. בהתאם לגודל הגידול, מיקומו, גיל המטופל, מחלות הרקע והטיפולים הקיימים, הניתוח יכול לנוע מכריתה פשוטה ותפירת העור ועד כריתות נרחבות ולעיתים סדרתיות, היוצרות פגמים משמעותיים הדורשים שחזור באמצעות מתלים מורכבים או השתלות עור.

לאחר הניתוח

לאחר הסרת קרצינומה בזאלית, בהתאם להיקף הניתוח, המטופל עשוי להשתחרר באותו היום.

יהיה צורך להגיע לביקורות לצורך החלפת חבישות והסרת תפרים, בהתאם להמלצותינו. במקרים מסוימים יומלץ על טיפול אנטיביוטי למשך 7 ימים לאחר הניתוח.

טיפול בקרצינומה קשקשית

הטיפול המומלץ ביותר הוא טיפול כירורגי ומצבים מסויימים בשילוב בדיקת בלוטת לימפה זקיף.  יש לבדוק גם את שרשראות בלוטות הלימפה האזוריות, מאחר שקיימת אפשרות לגרורות לימפתיות.

הטיפול יכול לכלול גם שיטות לא ניתוחיות כגון גרידה, צריבה או קריותרפיה, המבוצעות בדרך כלל על ידי רופאי עור. עם זאת, במקרים רבים הקרצינומה חוזרת לאחר טיפולים אלו ולעיתים אף מתפתחת בצורה מהירה ואגרסיבית.

במצבים אלו נדרשים לרוב ניתוחים נרחבים, שכן הכריתה מותירה פגמים גדולים הדורשים שחזור באמצעות רקמות מקומיות, אזוריות או מרוחקות.

לכן אנו ממליצים מראש על טיפול כירורגי, אשר יכול להתבצע באחת משתי גישות:

כירורגיה קלאסית

כוללת כריתה רחבה ברקמה בריאה ושליחת הדגימה לבדיקה היסטופתולוגית. במקרים של קרצינומות גדולות, חודרניות, כיביות או מדממות, ניתן לבצע גם כריתת בלוטות לימפה אזוריות לצורך קביעת שלב המחלה.

כירורגיית מוהס

כריתה הדרגתית ובדיקה מיידית של כל גבולות הרקמה שנכרתה. לאחר כל כריתה המטופל ממתין לתוצאות הבדיקה ההיסטופתולוגית. אם נמצאה שארית גידול באזור מסוים, מתבצעת כריתה נוספת עד להשגת גבולות נקיים לחלוטין.

שיטה זו מאפשרת לשמור על כמות מקסימלית של רקמה בריאה ומתאימה במיוחד לאזורי הפנים כגון עפעפיים, האזור הנאזו-לביאלי, סביב העיניים והאוזניים.

המשך הטיפול, הביקורות, המעקב האונקולוגי והערכת בלוטת הזקיף מתבצעים בהתאם לממצאים ההיסטופתולוגיים ולמצבו הקליני של המטופל.

ניתוח לגידולי עור מלנוציטיים: שפירים וממאירים

טיפול ב-Lentigo Maligna

Lentigo Maligna  הוא גידול עור טרום-ממאיר שבו תאי המלנוציטים הממאירים נמצאים בשכבת האפידרמיס בלבד. הוא מופיע בדרך כלל באזורים החשופים לשמש, ככתם חום שטוח בעל צמיחה איטית ופיגמנטציה בלתי אחידה.

כ-5%-15% מהנגעים עלולים להתפתח למלנומה ממאירה.

הטיפול המומלץ הוא כריתה כירורגית ושליחת הדגימה לבדיקה היסטופתולוגית. הרופאים שלנו אינם ממליצים על ביופסיית גילוח או דקירה במחט במקרים אלו.

גם כאשר הנגע ממוקם בפנים, אנו סבורים כי עדיף להסירו מאשר להמתין להתפתחותו. כריתה מדויקת לפי עקרונות הכירורגיה הפלסטית המודרנית תאפשר החלמה אסתטית טובה ותמנע סיבוכים עתידיים.

טיפול במלנומה ממאירה

הטיפול במלנומה ממאירה הוא כירורגי ואונקולוגי.

קיימת מחלוקת לגבי רוחב שולי הכריתה הנדרשים סביב הגידול. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שכריתה של 1 ס"מ סביב הגידול מעניקה בטיחות דומה לכריתה של 3 ס"מ במקרים מסוימים.

הרופאים שלנו מדגישים את החשיבות של שילוב בין הטיפול המקומי, האזורי והאונקולוגי. לכן מומלץ לבצע את בדיקת בלוטת הזקיף באותו הניתוח שבו מתבצעת כריתת המלנומה.

ההליך הכירורגי כולל תחילה את טכניקת בלוטת הזקיף ורק לאחר מכן את כריתת המלנומה, כדי לשמור על תקינות כלי הלימפה ולשפר את דיוק הזיהוי של הבלוטה החשודה.

הכריתה עצמה מבוצעת עם שוליים בהתאם לעובי המלנומה:

• עד 1 מ"מ – שוליים של 1 ס"מ
• עובי של 1–2 מ"מ – שוליים של 2 ס"מ
• מעל 2 מ"מ – שוליים של 2.5–3 ס"מ

במקרים רבים נדרשים הליכי שחזור באמצעות מתלים או השתלות עור בשל היקף הרקמה שנכרתה.

ניתוח לגידולים עוריים ותת-עוריים

גידולים תת-עוריים שפירים

דרמטופיברומה

גידול שפיר המופיע בדרך כלל כקשרית או פפולה בגפיים. הטיפול כולל כריתה מלאה בהרדמה מקומית ושליחת הדגימה לבדיקה היסטופתולוגית.

ציסטה סבצאית

ציסטה הנוצרת מהצטברות תוכן בלוטות החלב מתחת לעור. הטיפול הוא ניתוחי בלבד, וכולל הסרה מלאה של הקפסולה כדי למנוע הישנות.

ליפומה

ליפומה היא הגידול התת-עורי השפיר השכיח ביותר, המורכב מתאים שומניים.

הטיפול כולל כריתה כירורגית, שאיבה בליפוסקשן או שילוב של שתי השיטות, במיוחד כאשר מדובר בליפומות גדולות או חודרניות.

גידולים תת-עוריים ממאירים: ליפוסרקומה

היבט מרכזי בטיפול בגידולים אלו הוא אבחון נכון עוד לפני הניתוח. טעות בזיהוי ליפוסרקומה כליפומה עלולה להוביל לטיפול לא מתאים כגון שאיבת שומן במקום כריתה אונקולוגית רחבה.

הטיפול כולל כריתה רחבה ולעיתים אף צורך באמפוטציה. מדובר בגידולים אגרסיביים במיוחד, שלעיתים כבר שלחו גרורות בעת האבחון.

לאחר הניתוח יש צורך במעקב ובטיפול אונקולוגי מתאים.

כיצד מתכוננים לניתוח

בהתאם לגיל המטופל, מחלות הרקע וסוג הניתוח המתוכנן, יבוצעו בדיקות דם, אק"ג, צילום חזה ובדיקות דימות נוספות לפי הצורך.

ביום הניתוח יש לבצע ניקוי יסודי של העור וחיטוי האזור סביב הגידול באמצעות תמיסות אנטיספטיות, כדי להפחית את הסיכון לזיהומים לאחר הניתוח.

החלמה לאחר הניתוח

משך ההחלמה משתנה בהתאם לאזור ולהיקף הניתוח, אך בדרך כלל נע בין 7 ל-14 ימים.

המטופל יתבקש להגיע לביקורות לצורך החלפת חבישות והסרת תפרים, בהתאם להמלצות ד"ר בראנסי. במקרים מסוימים יינתן טיפול אנטיביוטי למשך 7 ימים לאחר הניתוח.

בדיקות מעקב מומלצות אחת ל-1 עד 6 חודשים, בהתאם למיקום הגידול ולתוצאות הבדיקה ההיסטופתולוגית.

לאחר הטיפול הכירורגי והבדיקה ההיסטופתולוגית ייקבע סוג הגידול, דרגת ההתמיינות שלו, מידת החדירה לרקמות סמוכות והצורך בטיפול משלים.

במקרים של גידולים ממאירים, כגון קרצינומה קשקשית, יבוצע גם ייעוץ אונקולוגי לצורך הערכת מצב בלוטות הלימפה והצורך בטיפולים משלימים כמו הקרנות או כימותרפיה.

כאשר הטיפול הכירורגי נחשב לריפויי ואין צורך בטיפול אונקולוגי נוסף, המרכיב החשוב ביותר הוא מעקב קבוע באמצעות ביקורות תקופתיות, בהתאם להמלצת המנתח.